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第九节 烧伤照顾护士纪录单誊写要求
作者：徐荣祥 出书社：中国科学手艺出书社 刊行日期：2009年7月【照顾护士纪录特点】
1做好照顾护士纪录
整体照顾护士方法中照顾护士纪录接纳方法 ，即问题(Problem)+步伐(Interventions)+效果(Object) 。照顾护士纪录原则：①以照顾护士程序为框架；②反应照顾护士的全历程及动态转变；③内容详细、真实、实时、完整、连贯 。
2评价照顾护士目的
（1）目的实现的水平①达标；②基本达标；⑧未达标 。
（2）评价照顾护士妄想①网络的资料是否准确；②照顾护士诊断或照顾护士问题是否准确；③照顾护士步伐是否适当 ，执行是否有用；④病人是否乐于接受、起劲配合；⑤病情是否有所改变或泛起新问题 。
（3）评价的效果①继续 。问题未解决 ，步伐相宜 ，则继续执行；②修订 。诊断依然保存 ，须修订照顾护士预期目的和步伐；③阻止 。问题已解决 ，目的、步伐均阻止；④扫除或确定 。对可能性问题 ，举行扫除或确定 。
（4）评价的方法①自我评价(主观评价) 。分担护士自己对自己执行照顾护士程序的情形举行的评价；②客观评价 。护士长对护士执行照顾护士程序的评价 。
3病情纪录主要性
对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人 ，举行详尽的视察 ，做详细的病情纪录 ，这在整个治疗历程中 ，占有极其主要的职位 。由于护士时时刻刻都守护在病人床旁 ，详细、实时地纪录病情、用药及治疗情形 ，因此这是很主要的治疗参考资料 。以往只注重烧伤专科疾病 ，忽视整体评估 ，个体照顾护士步伐缺乏效果评价 。
【照顾护士纪录要领】
1照顾护士纪录要求
（1）一样平常烧伤照顾护士纪录要求①内容真实、详细、眉栏项目齐全；②语言简明简要、准确；③誊写清晰、不随意涂改 ，纪录收支量标准统一；②首次照顾护士纪录应于当班完成 ，出院时有小结 。
（2）一样平常烧伤患者新入院时应纪录入院时间、生命体征、入科方法、主诉、症状、体征主要病情等 ，主要治疗原则、处置惩罚情形、照顾护士级别、饮食 。
（3）照顾护士级别纪录次数要求特殊照顾护士病人设特护单随时纪录；Ⅰ级照顾护士病人1～2小时纪录一次；Ⅱ级照顾护士病人3～4小时纪录一次；Ⅲ级照顾护士病人12～24小时纪录一次 。如遇病情转变或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时纪录 。注重评估时响应时间栏内应纪录生命体征 。
（4）危重烧伤病人严密视察并纪录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后爆发的转变等等 。要准确纪录每一单位时间内的病情动态转变 ，时间详细到分钟 ，纪录内容包括病人主诉、症状、体征、处治步伐和效果 ，以及特殊检查、治疗 ，照顾护士步伐等 。一样平常来讲 ，危重烧伤照顾护士纪录除纪录病情、心理状态、头脑活动、食欲、巨细便、创面转变外 ，还要纪录治疗及种种磨练的效果 。
（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要纪录 。
2照顾护士步伐及效果评价
原则上是有照顾护士步伐就得有用果评价 。
（1）照顾护士步伐就是护士凭证烧伤照顾护士通例要求 ，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦 ，资助烧伤疾病恢复的有用步伐 。例如准时涂MEBO、翻身 ，推拿受压皮肤 ，预防褥疮爆发 。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿 。头高位有利于病人脑水肿恢复（一样平常病人）15°～30° 。平卧位适用于重症烧伤或昏厥病人 。下肢烧伤抬高30°～40°等 。发热病人物理降温均属于照顾护士步伐 。
（2）收支液量纪录正凡人天天液体摄入量与倾轧量坚持动态平衡 。当大面积烧伤休克 ，合并有心脏、肾脏、肝功效不全等 ，需纪录病人昼夜摄入和倾轧液量 ，使之成为相识病情、协助诊断、决议治疗计划的主要依据 。因此护士必需实时准确地做好这项事情 。
（3）纪录内容与要求①逐日摄入量包括逐日饮水量、输液量、输血量 ，纪录要准确 ，病人饮水容器应牢靠 ，并测定容量 。固体食物应纪录其单位数目 ，如馒头两个 ，米饭一碗50g等；②逐日倾轧量包括粪便和尿量 。对尿失禁的病人 ，应给予接尿步伐或留置尿管；能自行排尿者 ，可纪录每次尿量 ，24小时计总量 。别的对其他倾轧液 ，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗透液、创面液化物及创面引流液等 ，也应作为倾轧量加以丈量和纪录 。
（4）纪录要领严酷凭证医嘱执行 。要领有三种：①一样平常情形下 ，夜班护士按划准时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；②大面积烧伤渗透期 48小时内每8小时总结1次收支量 ，其中包括输入的晶体、胶体及水分和倾轧的尿量、创面引流量、吐逆量、大便量、胃肠减压排液量等；③大面积烧伤渗透期48小时后 ，逐日总结收支量两次 ，一次为早7点至晚7点的12小时 ，另一次为早7点至越日早7点的24小时；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的盘算要领 ，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液 ，而其等渗液的浓度为125% ，因此 ，在总结盘算晶、胶、水量时 ，不可按5%的浓度盘算碳酸氢钠的量 ，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍 。
（5）照顾护士纪录单保存的问题①病情纪录太简朴 ，只有烧伤主诉 ，无症状 ，无体征等 ，自动询问病人太少；②护士对主观与客观判断有混淆 。若是病人是主观感受 ，必需注明“患者主诉……” 。例如 ，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录 ，护士只形貌创面疼痛 ，无水平 ，并且不加评估；③液化期创面引流物几多未形貌；④收支量纪录禁绝确 ，只纪录输液量 ，未纪录饮食量；⑤病情纪录不真实 ，统一疾病病人 ，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符 。有病情转变时 ，用药处置惩罚找不到与诊断有关的内容 。
【注重事项】
有针对性地纪录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情形 。
纪录病情转变症状、体征 。此项纪录体现与照顾护士有关的身体评估内容 。例如：烧伤合并心功效不全病人 ，医生查体重点是心脏和肺 ，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；而护士要视察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等 ，用以视察病情是否转归 。
纪录化验检查的阳性效果 ，以便视察病情 。不要求写主观剖析内容 。
照顾护士操作的内容应纪录操作时间 ，要害的办法等 。
暂时给药应纪录药名、剂量、服药后病人反应 ，从而能体现照顾护士程序的连贯性 。
病人有症状时医生未给予处置惩罚意见 ，嘱“视察” ，视察同样也是医嘱 ，要纪录医生的全名嘱视察的内容 。
记你所做的事、做你所写的 ，没有做的不可纪录 。纪录的内容 ，可作为执法依据来举证 ，以掩护护士的正当权益 。