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系统治疗要领
2017年-08月-06日
泉源：
MEBT/MEBO的系统综合治疗
第一部分：抗休克治疗
作者以为 ，烧伤抗休克的治疗不但是增补血容量问题 ，更主要的是对各脏器功效及实质的�；ず突指� ，没有后者不可称为抗休克治疗 ，其原则性治疗如下：
(1) 强心和�；ば脑喙πВ鹤髡咭晕� ，烧伤后一些受伤皮肤爆发的大宗降解卵白类物质被吸收 ，抑制和危险心脏的缩短功效 ，诱发心源性休克 。凡烧伤总面积凌驾50%(Ⅲ度烧伤凌驾10%)的烧伤病人 ，入院后或伤后通例给予0.2 mg西地兰(Lanatoside C)+25%～50%GS50ml静脉注射 ，逐日1次 。也可使用同类强心药 ，特殊是新型渗透快的强心剂 。在通例应用后将凭证心率的增快次数与四肢末梢循环的转变情形增添或镌汰西地兰的用量和逐日应用次数 。48h后心脏功效无异常转变者可停用西地兰 。如48h后心脏功效尚有异常症状仍需通例使用 ，直至心脏症状消逝 。如烧伤的治疗全历程中泛起心力衰竭的症状均可暂时一次性静脉注射西地兰0.2～0.4mg 。
(2) 预防和�；ど鲈喙π�:中、大面积烧伤后 ，肾脏实质微血管首先爆发痉挛性缩短导致肾脏供血缺乏 ，引起功效失�；蛘习� ，是休克期的主要发病缘故原由 ，也是肾衰竭的主要发病缘故原由 。为此 ，尽早扫除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的要害 。其原则性治疗如下：中、大面积烧伤后或入院后 ，马上静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS 100～200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g 。逐日1次通例滴注 。若是休克症状显着或尿量显着镌汰 ，可增添1～2次 ，严重无尿的病人可一连滴注 ，直至排尿 。该通例治疗计划可一连到创面关闭前 。
(3) 增补血容量：中、大面积烧伤后 ，血管内液体逐渐向组织间及创面外渗透 ，导致有用血循环量镌汰 ，而引起低血容量性休克 ，以是在举行上述治疗后 ，则同时应该注重实时增补血容量 ，�；び杏醚妨� 。这里强调的是坚持有用血循环量 ，而不是机械地不思量人体的渗透和心脏、肾脏功效情形而盲目地大宗输入液体 ，其原则性治疗如下：
补液因素要求：晶体液1份(心理盐水或5%GNS) ，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆) 。胶、晶体液因素比为1:1 。
血浆因素要求:有条件者可用3/4血浆 ，1/4全血；无条件者可用代血浆取代 。
补液量的要求：应凭证外科基来源则 ，缺几多补几多 ，但烧伤病人不如一样平常外科病人那样容易盘算 ，以是临床上掌握如下原则：
| 休克期天天需要量 = | 心理需要量（ ml)+1% 面积 *1ml*kg （体重） kg( 体重） ml/h( 尿量） |
输液速率要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激 ，在第1个24h补液中 ，前12h的速率不宜过快 ，应补一天总量的1/2或3/5 ，后12h速率则可凭证心脏的遭受能力和肾脏功效恢复情形适当加速输液速率 ，输入一天总量的1/2 。第2个24h可平衡输入 。第3个24h则应严酷凭证尿量和休克症状决议量和速率 。休克症状显着好转或未爆发休克 ，尿量正常[约1ml/h/.kg(体重)] ，可镌汰1/3输液量 ，减慢输液速率 。
(4) 休克期照顾护士治疗 休克的爆发除热损伤外 ，还与伤后的照顾护士是否适当有着主要的关系 。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态 ，机体险些不可再经受任何外界的攻击 。以是休克期照顾护士应作为治疗的主要办法 。其原则治疗如下：
①烧伤创面连忙外涂MEBO ，隔离创面与空气的接触 ，扫除疼痛 ，镌汰和阻止一切创面外刺激对机体的危险 ，榨取清创 。
②坚持室内恒温30～34℃ 。绝不可使室内温度忽高忽低 。无室内保温条件者 ，则接纳床罩架保温 。
③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料 。每12h轻轻替换一次受压部位创面下的敷料及MEBO 。榨取翻身 ，坚持病人的仰卧平位 。
④控制输液速率 ，榨取忽快忽慢 。
第二部分：抗熏染治疗
烧伤后的熏染发病 ，我们以为主要有两种类型：其一是烧伤后自然发病型；其二是烧伤后继发型 。自然发病型与烧伤外科治疗报道的原发性熏染相类似 ，但又差别于原发性熏染 。其差别点在于 ，自然发病型包括尚未泛起熏染症状和熏问鼎标 ，即把烧伤熏染的可能性作为烧伤的自然发病反应 。继发型与烧伤外科治疗的看法相似 ，包括一切外源性熏染源和因素引起的烧伤 熏染 。
(1) 抗熏染的治疗原则计划：
①通例治疗原则计划:按MEBT/MEBO要求 ，凡烧伤总面积<30%的 ，一样平常不举行系统的抗熏染治疗 。凡总面积凌驾30%(儿童>10%)的烧伤病人均需举行通例抗熏染治疗 。通例抗熏染治疗指烧伤后无论有无熏染泛起 ，均行系统抗熏染治疗 。其原则计划是：伤后马上肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素 ，面积越大 ，创面深度越深 ，应用抗生素越广谱和强 。大面积深Ⅱ度烧伤应用抗生素至第５天 ，大面积Ⅲ度烧伤应用至第７天或至第１０天 。在以上应用时间后 ，无论病情怎样应连忙停用所有抗生素 ，即完成通例治疗 。
②对症治疗原则计划:对症抗熏染治疗 ，主要指对继发性熏染和通例治疗后的预防和抗熏染治疗 。对症抗熏染治疗一定要强调明确继发因素和切合熏染诊断的指征 。在扫除继发因素后再执行治疗计划 。在烧伤的发病历程中 ，对熏染的诊断是要害 。由于烧伤的发病就是一个炎症和熏染的混淆发病 ，不可由于发明病人发热 ，心率增快等症状就下熏染的诊断 ，因此也不可盲目举行抗生素系统治疗 。由于在抗熏染通例治疗期后 ，正是烧伤后各脏器功效恢复及创面修复期和反应期 ，机体需要的是借此时机调解自己（机体器官需卵白质合成代谢） ，顺应烧伤的进一步发病 ，以是应只管阻止盲目使用抗生素而扰乱机体的抗病程序和功效 。对症抗熏染治疗指征是：体温高于39.5℃或低于36℃ ，心率>140次/分 ，血液白细胞中性粒细胞发明有中毒颗粒 。这三个基本条件必需同时具备 。若是仅有白细胞中性粒细胞内泛起中毒颗粒 ，应严密实时视察 ，一旦有希望征象 ，也可视为抗熏染治疗指征 。
(2) 对症抗熏染治疗计划: 一次性应用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无危险的抗生素 。一次性应用后再视察白细胞中毒性颗粒的保存情形 ，如消逝或显着镌汰 ，则追加一次后停用 ，此后继续视察中性粒细胞内的中毒颗粒 。如消逝则连忙停用抗生素 ，如没有消逝 ，则应详细查找和扫除继发熏染的因素 ，或改用抗生素 。如一次性应用抗生素后 ，病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善 ，甚至有加重的趋势 ，则连忙详细查找继发熏染的因素 ，此情形的泛起证实熏染灶的保存 ，特殊是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处 。此后再追加第二次治疗 ，一样平常情形下均可有用 。常见的无效的缘故原由是 ，创面下有熏染灶 ，系统内继发熏染 。若是病人体质较弱 ，则应配合输入新鲜血 ，以调解体内平衡（有关章节先容） 。均不可在不具备熏问鼎征的情形下滥用抗生素 。
第三部分：创面液化期的平衡调理治疗
休克期事后 ，烧伤创面进入倾轧期 。一样平常深Ⅱ度烧伤在伤后第５天最先 ，已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织爆发倾轧反应 ，这一反应一连到创面坏死组织所有扫除为止 。在此时代 ，由于创面的倾轧反应 ，对机体爆发多种影响 ，特殊是在休克期事后 ，机体多系统器官处于创伤的修正状态 ，自己的性能低下 ，甚至已经受到烧伤早期的严重创伤爆发单器官或多器官衰竭 。以是在此时代的治疗是烧伤治疗程序中的最重大、难度最大、时间最长的要害性阶段 。经由多年的治疗实践 ，我们以为该时代的治疗焦点是要建设机体的综合平衡能力 ，不然任何简单治疗将难以乐成 ，对此称作平衡调理治疗 。其治疗计划如下：
(1) 实时扫除创面液化物：在烧伤创面液化期 ，已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化 ，液化物的实时扫除是治疗乐成的要害 。但扫除液化物与外科清创有原则性区别 。也就是说 ，在病人接受治疗后 ，医生或护士随时视察创面的转变情形 ，若是发明创面上的MEBO已完全变为白色液化物 ，则应连忙用纱布或卫生纸等轻轻沾净 ，若是发明在液化历程中 ，坏死的皮肤成块状液化疏散 ，而不可完全液化时 ，则应连忙用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除 ，此后再轻轻沾净液化物 ，并实时增涂MEBO 。绝对榨取对创面爆发任何危险刺激 ，也就是要求在扫除液化物时 ，要让病人感受到恬静 ，儿童不但不哭闹 ，并且喜欢医生给他整理 。为确保该项治疗计划的准确实验 ，临床上做了六项划定 ，即要求在扫除创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中止MEBO、不干燥结痂、不浸渍 。
(2) 体液平衡治疗：大面积烧伤后 ，体液除从创面大宗渗透外 ，还同时从创面大宗蒸发掉 ，机体为应付创伤及创面的种种反应 ，还需要体液加入代谢 ，以是维持机体的体液平衡是综合治疗的主要办法之一 。作者以为 ，体液的平衡治疗 ，应掌握如下原则：烧伤总面积凌驾50%的病人首先应按2倍心理需要的量作为天天的基本输液量 。凭证体征和尿量的转变情形实时对症加减输入液量(口服液体除外 ，口服液体量与天天的收支量一起盘算) ，不可过多或过少地输液 ，一样平常掌握在所增减的幅度不大于总量的10% 。有关输液的因素及水电解质酸碱平衡的调理与基本外科治疗原则相同 。在此期的营养支持疗法所进入的液体总量也在其中 。应注重的是 ，在输入液体后 ，应亲近视察尿液的总量和质量 ，实时对症处置惩罚 。
3) 体温平衡调理：创面液化期倾轧反应强 ，因而机体的基础代谢显着提高以顺应创面的反应需要 。同时为包管机体的能量供应 ，机体自身也处于剖析代谢状态 。现在由于机体失去皮肤在体温调理中枢中的反响调理作用 ，使机体的体温平衡调理失调 ，病人往往泛起高热 。在临床上的处置惩罚原则是：首先要明确体温升高的诊断 ，其次是对症对因治疗 ，绝不可以体温升高而误判为熏染 。体温平衡调理失调诊断指标是：体温高于39.5℃；天天的温度忽高忽低 ，没有纪律 ，不具备熏问鼎标；病人的症状与体温升高不可正比 ，即虽体温较高 ，但病人感受如“常” ，病人的创面体现正常 。其治疗手段则应接纳物理降温的要领 。同时实时整理创面液化物 ，马上收效 。如在夏日高温天气 ，则应接纳创面吹风要领降温 。如物理降温效果不显 ，特殊是儿童烧伤 ，可思量少量使用激素治疗 ，但同时注重对消化道溃疡出血的预防 。如激素处置惩罚仍效果不显 ，应思量按消炎或抗熏染治疗 。
(4) 心率、呼吸、体温三联综合征：大面积烧伤在创面液化期的临床治疗历程中 ，较易泛起心率增快至>120次/分 ，体温高于39.5℃ ，呼吸快至>30次/分 ，病人体现呼吸急促 ，神志模糊 ，显着缺氧症 ，创面变暗或变褐 ，类似于败血症的体现 ，病情希望显着 ，此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征 。该综合征的泛起多为病人精神主要、疲劳或睡眠渡缺乏而引起 ，发病特点是：有显着的发病史 ，发病前病情较平稳 。其发病机制起源以为是由于精神疲劳和睡眠严重缺乏 ，导致心脏劳累而爆发的心力衰竭反应 。对其的治疗原则是连忙强心治疗 ，症状马上消逝 。其要领为：西地兰0.2～0.4mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100ml静脉缓慢推注（或同类强心药） 。若是治疗效果不显 ，再思量熏染的合并保存 ，不可连忙按暴发型败血症治疗 。临床上许多这类病人被误诊为败血症 ，效果大宗的输液和抗生素治疗后 ，失去了抢救心脏的时机 ，病人殒命 ，最后则诊断为败血症殒命 。
(5) 多器官的�；ば灾瘟疲航氪疵嬉夯� ，机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的修正状态 ，功效低下 ，器官自己也需要心理性修复 ，在此阶段举行任何增添器官功效肩负的要领 ，均是再一次对机体的危险攻击 ，要创立一个多器官修养的情形 ，才有利于机体多器官向心理恢复过渡 ，才华建设起休克期后较长时间的抗病能力 。创立这个情形的要领,就是要举行多器官功效的�；ば灾瘟� ，其详细要领是：①检查休克期的各治疗计划所爆发的效果 ，相识各治疗计划对未来器官功效的影响；②停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或倒运影响的药物；③停用或榨取使用倒运于卵白质合成的药物;④包管热量的供应 ，减轻或阻止剖析代谢；⑤增添暂时性使用的保肝、保肾、�；は赖囊┪� 。
第四部分：营养支持治疗
大面积烧伤自休克期事后直至病人康复 ，营养支持治疗必需一连举行 。MEBT/MEBO的营养支持疗法原则与创伤外科的支持疗法原则基本一致 ，所差别的是总能量及卵白质供应量要显着大于创伤外科病人 ，营养支持治疗的时间也较长 。在临床上 ，在伤后的第４～８天 ，要着重供应能量 。第８天后至创面液化期竣事 ，以能量和卵白质平衡供应 。创面进入修复期则改为卵白质供应为主 。我们主张烧伤休克期事后 ，连忙进食 ，尽可能从消化道供应卵白质和能量 。其原则如下：
烧伤病人天天的热能需要量（焦耳）＝(24×千克体重＋40×烧伤面积%)×6.8
供应卵白质与热能的比为1:150~200 。
热量分派:糖类占60% ，脂肪占30% ，卵白质占10% 。
在包管以上总热能及卵白质供应的基础上 ，烧伤病人从消化道进高卵白食物和蔬菜 。
第五部分：综合对症治疗
一个大面积烧伤的救治 ，不但纯是对局部的创面愈合和体现出来的局部和系统症状及病因的治疗 ，而是涉及内科、外科、内渗透等多学科方面的综合治疗 。在综合对症治疗方面 ，临床上没有详细的牢靠模式和计划 ，而是要求医生严酷视察病情 ，以全科医疗的剖析要领剖析病情和制订医疗计划 。